実際に症状を抱え、悩んでいらっしゃる方へ。
市川歯科では、ボランティアでWEB上歯科診断を行っております。
皆様の症状を以下の問診表にご記入の上、送信して下さい。
メール、又電話にて回答させて頂きます。

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治療 お問合せ表
名前
メールアドレス
電話番号
性別
年齢
職業
居住 都道府県名
例:東京都
居住 市区町村名
例:千代田区
診療科目
インプラント  矯正  審美  ホワイトニング  その他
診療希望日
(第1希望)   
(第2希望)
希望されない方は空欄で結構です。
診察問合せ内容

 あなたの健康状態についての質問(任意)
あなたの歯の状態
歯が痛い 歯肉から出血する 歯肉が腫れている 歯がしみる
虫歯がある 入れ歯が合わない 歯並びが悪い
かぶせ物・つめ物・差し歯などが取れた
歯が欠けた 歯がグラグラする 歯に着色がある 口臭がある
歯が抜けてしまった かみ合わせが悪い 歯石がついている
痛みの状態は?
何もしなくても痛い  食べ物があたると痛い 
冷たいものがしみる 熱いものがしみる 
甘いものがしみる   痛くない
いつから?
今日から 昨日から 1週間前から
1ヶ月前から ずっと前から
どこか痛みますか?

(左側)    上歯     (右側)

(左側)    下歯     (右側)

以前にインプラント治療を受けたことがある
ない  ある
治療・抜歯の時血が止まりにくかった
ない  ある
次の病気をしたことがありますか
特になし 糖尿病 心臓 血管・血液の病気 肝臓病 
ぜんそく  アレルギー てんかん その他の病気
大きな手術や入院は
ない  ある
血圧は
普通  高血圧 低血圧
現在治療中の病気は
ない  ある
現在治療中の病気がある場合の
病名を御記入ください
薬剤アレルギーはありますか?
ない  ある
あると答えた方
ペニシリン  麻酔薬  カゼ薬
治療に関する希望
保険範囲内の治療   料金に関係なく 一番良い方法で
内容によっては自費でもよいが、なるべく保険内で
今、気になる部位だけ治療して欲しい 全体的に診て欲しい